REGISTRATIEFORMULIER LEDEN 2008-2009

naam : .................................................................................

Voornaam:...........................................................................

Geboortedatum : .................................................................

Straat + nummer :..................................................................................................

Postcode ............................ ...............Plaats : ......................................................................

Telefoon : ...........................................FAX : .......................................................................

Telefoon GSM ...................................E-mailadres : ............................................................

MEDISCHE INFO

Naam huisarts : ....................................................................

straat + nummer : .........................................................................................

Postcode : .........................................................Plaats : ....................................................

Telefoon : ......................................................

BLOEDGROEP............................................................RESUSFACTOR...........................

contacteren in geval van nood .......................................................................

naam : ...................................................................................

telefoon over dag.............................................................telefoon 's nachts

GSM :...........................................................................

Gelieve dit fomulier af te drukken en ingevuld mee te brengen naar de stage en af te geven aan één van de trainsters.

Dank bij voorbaat.